体路专栏｜小腿内侧痛的警示信号

【体路专栏】中秋佳节过后，天气逐渐转凉，正式踏入长跑季节。 香港十公里锦标赛、三跑道系统十公里国际赛、香港街马、香港港珠澳大桥香港段半马拉松、香港渣打马拉松等大型比赛接踵而来，不少跑手开始为準备比赛而增加里数，最近亦多了跑手因小腿胫前疼痛（shin splint）而向笔者求医, 今日希望跟大家探讨一下沿着胫骨内侧边缘的疼痛。 在跑者中，最常见的下肢受伤来源之一被称为胫前疼痛（Shin Splints）,也被称为胫骨内侧压力症候群（medial tibial stress syndrom，MTSS），指沿着胫骨内侧边缘的位置, 在运动或压力下，出现局部压痛感或疼痛。如果症状持续恶化，甚至可能导致压力性骨折。而在所有跑步相关的伤患中, 16% 与胫骨内侧压力症候群有关（Winters, 2019）. 胫骨内侧压力症候群多见于长跑选手和田径运动员或长时间站立或行走的人，潜在病理学尚不明确，最近的研究表明这可能是由于骨骼过载引起的。研究亦发现女性, 高BMI, 低足弓, 髋部外展角度大较大机会患上胫骨内侧压力症候群(Hamstra-Wright, et al., 2015)。如何诊断胫骨内侧压力症候群？临床检查 根据(Yates & Whites, 2004) 发表的标準:运动诱发引起的胫骨后内侧疼痛触诊时在胫骨内侧后方边缘的疼痛疼痛範围扩散至少5厘米的部位主观问诊 另外由专业人士进行可靠的诊断，并与病人讨论期望和计划，能为治疗及重返训练打下良好基础。专业人士如物理治疗师根据患者病史、疼痛出现的模式以及近期的训练负荷有否突然急剧改变等作出诊断; 亦会作出鉴别诊断,排除其他症状如慢性劳累性骨筋膜室综合徵 (chronic exertional compartment syndrome)、小腿相关伤患(calf injuries)、血管疾病(vascular pathology)和神经挤压症候群(nerve entrapment)。 必须注意的是由于骨骼长时间超载造成的胫骨压力性骨折 (tibial stress fracture)。 Milgrom等人提出3点分辨胫骨内侧压力症候群和胫骨压力性骨折(Milgrom et al., 2021): 1. 单脚跳跃测试 (Hop test): 单脚向前跳，单脚落地时需维持平衡且另一脚不着地2秒以上。此测试敏感度(sensitivity)为100%，特异性(specificity)为45%。胫骨内侧压力症候群的患者可以忍受反覆跳跃，而压力性骨折的患者则不能在没有疼痛的情况下跳跃。值得注意的是，压力性骨折患者通常是在着地时感到疼痛。若触诊时疼痛更局部，则胫骨压力骨折的可能性较高。患者自我报告的疼痛评分(visual analogue scale)无法预测胫骨压力性骨折如有怀疑压力性骨折, 最好尽快进行磁振照影(Magnetic resonance imaging, MRI)检查。治疗胫骨内侧压力症候群： Fredericson 等人根据 MRI 结果对胫骨内侧压力症候群进行了分类 。此分类系统用于估计胫骨内侧压力症候群后能承受冲击活动,恢复活动的时间线。分类的等级在图片中显示，根据这些等级，预期恢复活动的时间如下： • 第1级: 2-3 星期 • 第2-4a级: 6-7 星期 • 第4b级: 9-10 星期以上(Fredericson et al, 2013)治疗方向包括： 1. 管理负荷 在处理骨骼应力伤害时, 物理治疗师应寻求无痛加载。对于胫骨压力性伤害来说，骨骼重塑过程已经无法跟上损伤的速度，任何额外的负荷都会加重这种损伤，进一步阻碍癒合和重塑过程，导致骨骼的弱化及潜在的压力骨折。因此，对于胫骨内侧压力症候群的跑手，应减低训练里数及强度,目标跑步时没有痛楚。重投跑步活动时应先增加无痛里数,确定没有加剧症状后才加强强度。2.保持体能 患有胫骨内侧压力症候群的跑手需要暂时停止承受负荷，并且不应参与高冲击活动如跑步,跳跃。为免因减量而影响体能,可参与较低冲击的运动作交叉训练,例如单车、游泳、深水跑;这些活动有助于维持运动员的心血管和有氧体能，而不会对骨骼施加过大的负荷。3.功能性锻炼肌肉 在患有胫骨内侧压力症候群的跑手中，需重点关注的关键肌肉包括小腿肌群、臀肌和股四头肌。小腿肌群包括腓肠肌和比目鱼肌。小腿肌群的肌力不足可能会增加胫骨上的压力，进一步影响康复过程。另外还需要锻炼臀肌、髋外展肌和股四头肌。这些肌肉稳定髋部并承担大部分体重。如果这些股肌群存在肌力不足，身体重量可能会通过胫骨转移，导致压力性伤害。以下为几个简易的肌力训练示範：双脚小腿上提 Double leg calf raise这动作主要锻练小腿肌肉，对跑步的发力有帮助。做法：